Ernährungstherapie bei chronischen Leberkrankheiten

1/ Zusammenfassung

Die Leber ist das zentrale Stoffwechselorgan mit vielen verschiedenen Funktionen. Sie hat eine entscheidende Bedeutung für die Ernährung, insbesondere für Verdauung, Verstoffwechselung und Speicherung der meisten Nährstoffe und ist darüber hinaus der Ort der Synthese, Entgiftung und Ausscheidung zahlreicher weiterer Substanzen (Tabelle 1). Eine akute oder chronische Leberinsuffizienz führt daher zu außerordentlich bedeutsamen Stoffwechselstörungen, Mangelernährung und eingeschränkter Entgiftung. Die Leber verfügt über ein außergewöhnlich hohes Regenerationsvermögen und ist in der Lage, sich vollständig von einer akuten, schweren Schädigung zu erholen, vorausgesetzt, der Patient erhält zur Unterstützung eine bedarfsgerechte Flüssigkeits- und Nährstoffversorgung. Bei einer chronischen Leberinsuffizienz richtet sich das Hauptaugenmerk darauf, die noch verbliebenen eingeschränkten Stoffwechselfunktionen der Leber zu unterstützen und die Entstehung von Komplikationen zu minimieren. Mit Diätmaßnahmen wird bei Leberkrankheiten angestrebt, eine adäquate Energie- und Nährstoffversorgung zur Deckung des Grundbedarfs und zur Unterstützung der Leberregeneration, die Korrektur von Stoffwechselentgleisungen und die Verringerung der Belastung der geschädigten Leber zu erreichen. Zudem steigt das Bewusstsein dafür, dass bestimmte Nährstoffe und Stoffwechselprodukte über die Beeinflussung metabolischer und pathologischer Vorgänge die Wirksamkeit therapeutischer Ernährungsmaßnahmen verstärken können.

A. Stoffwechselveränderungen

Funktionsstörungen in den Leberzellen gehen mit zahlreichen Stoffwechselstörungen einher, die zu Veränderungen der Nährstoffverwertung führen. Veränderungen des Protein-, Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsels spiegeln den Einfluss von neuroendokrinen Mediatoren und Zytokinmediatoren wider und sind insbesondere während des Fastens sehr deutlich ausgeprägt (Tabelle 2). Die Serumkonzentrationen von Glucagon und Insulin steigen wegen des reduzierten Abbaus in der Leber an, wobei die Auswirkungen des erhöhten Glucagonspiegels überwiegen. Daraus resultiert eine beschleunigte Entleerung der Glykogenspeicher in der Leber und ein verfrühter Proteinabbau zur Bereitstellung von Aminosäuren für die Glukoneogenese. Eine Hypoglykämie bei Anorexie wird in vielen Fällen durch die kompensatorisch reduzierte Glukoseoxidation in der Peripherie und eine verstärkte Glukoneogenese verhindert. Die periphere Lipolyse wird ebenfalls verstärkt und sorgt für die Bereitstellung von Fettsäuren zur Energiegewinnung.11 Ein länger anhaltender Hungerzustand führt bei Patienten mit chronischer Leberinsuffizienz daher zu einem zunehmenden Verlust von Fettgewebe und Muskulatur, der zu der bei vielen Leberkranken festgestellten Mangelernährung beiträgt.

Die Leber besitzt eine große funktionelle Reservekapazität und ist auch bei ausgeprägter Schädigung über einen langen Zeitraum in der Lage, die Homöostase aufrechtzuerhalten und den Katabolismus zu minimieren. Das Auftreten von Stoffwechselstörungen und klinischen Symptomen von Leberfunktionsstörungen ist deshalb gewöhnlich ein Hinweis auf ein bereits weit fortgeschrittenes Krankheitsstadium.

B. Proteinstoffwechsel

Die Leber nimmt eine Schlüsselstellung bei Synthese und Abbau von Proteinen ein. Sie bildet viele Serumproteine (Tabelle 1) und steuert die Serumkonzentrationen der meisten Aminosäuren; ausgenommen sind verzweigtkettige Aminosäuren, die durch die Skelettmuskulatur reguliert werden. In der Leber findet zudem die Entgiftung von Ammoniak über die Harnstoffsynthese statt. Der größte Teil des Ammoniaks stammt aus dem Stoffwechsel von ureasebildenden Bakterien im Magen-Darm-Trakt.

Die meisten Leberkrankheiten gehen mit einem vermehrten Proteinabbau einher. In akuten Fällen werden funktionelle Proteine aus der Skelettmuskulatur oder anderen Geweben katabolisiert, um den Aminosäurenbedarf für die Proteinsynthese der körpereigenen Abwehr zu decken. Bei chronischen Lebererkrankungen ist die Ätiologie der katabolen Stoffwechsellage multifaktoriell, wobei Hormone (z.B. Glucagon) und Zytokine die größte Bedeutung haben.13 Auch bei Patienten mit Infektionen oder Blutungen im Gastrointestinaltrakt ist der Proteinabbau gesteigert. Dies ist vor allem deshalb klinisch von Bedeutung, da es dadurch zu einer verstärkten und beschleunigten Ausbildung einer Hepatoenzephalopathie (HE) kommen kann. Der Proteinabbau im Rahmen einer Leberinsuffizienz fördert eine HE durch die vermehrte Produktion von Ammoniak, das von der erkrankten Leber nicht weiterverarbeitet werden kann, sowie durch die gesteigerte periphere Freisetzung und die eingeschränkte hepatische Clearance aromatischer Aminosäuren. Während die Plasmakonzentrationen aromatischer Aminosäuren ansteigen, sinken die Konzentrationen verzweigtkettiger Aminosäuren, da diese verstärkt als Energiequelle für die Muskulatur genutzt werden. Dieses Ungleichgewicht kann für die Pathogenese der HE bedeutsam sein und deshalb bei der Behandlung einer hochgradigen HE mit Diätprodukten, die mit verzweigtkettigen Aminosäuren angereichert sind, eine wichtige unterstützende Funktion haben.

Eine Leberfunktionsstörung kann eine verringerte Plasmaproteinsynthese verursachen. Das Leistungsvermögen der Leber in Bezug auf die Albuminsynthese ist sehr groß, sodass es gewöhnlich nicht unmittelbar zu einer Hypalbuminämie kommt, solange die Lebererkrankung nicht in ein chronisches Stadium tritt. Aber eine Mangelernährung und Entzündungen wirken sich nachteilig auf die Albuminsynthese aus und können somit zur Entwicklung einer Hypalbuminämie beitragen. Diätfutter für Tiere mit Leberfunktionsstörungen sollten ausreichend energie- und proteinreich sein, um eine normale Albuminsynthese sicherzustellen. Eine verringerte Bildung von Blutgerinnungsfaktoren kann hämostatische Probleme verursachen, führt aber nur selten zu ernsthaften Blutungen.

C. Kohlenhydratstoffwechsel

Die Leber nimmt auch bei der Regulierung der Kohlenhydrathomöostase und des Glukosespiegels im Serum eine Schlüsselposition ein, da sie die Fähigkeit besitzt, Glukose freizusetzen und dem Kreislauf wieder zuzuführen. Eine durch Fasten hervorgerufene Hypoglykämie kann im Verlauf einer schweren Lebererkrankung sowie im Falle eines portosystemischen Shunts entstehen, wenn die erkrankte Leber trotz eines kompensatorischen Anstiegs der Glukoneogenese nicht ausreichend Glykogen synthetisieren und speichern kann. Eine Hypoglykämie ist dann besonders problematisch, wenn die Glukoneogenese aufgrund einer gleichzeitig bestehenden anderen Erkrankung, wie zum Beispiel einer Sepsis, gehemmt ist. Aus der Humanmedizin ist bekannt, dass Patienten mit Leberzirrhose manchmal eine anhaltende Hyperinsulinämie entwickeln, durch die eine Insulinresistenz und die Hyperglykämie gefördert sowie die Insulinfreisetzung weiter stimuliert werden. In einigen Fällen kann dies zu einer Funktionsstörung der B-Zellen und zur Entwicklung eines Diabetes mellitus führen, bei Tieren mit Leberkrankheiten wurde dieser Zustand jedoch noch nicht beschrieben.

D. Fettstoffwechsel

Die Leber ist außerordentlich bedeutsam für Synthese, Oxidation und Transport von Lipiden. Sie ist für Cholesterin der wichtigste Syntheseort, und die Ketogenese läuft nur hier ab. Bei einer Leberzirrhose ähnelt der Fettstoffwechsel dem Zustand eines vollständigen Hungerns, indem vorzugsweise Lipide oxidiert und die Fettspeicher entleert werden. Unter bestimmten Umständen kommt es zu einer zu ausgeprägten Mobilisierung von Fettsäuren, und überschüssige Fettsäuren werden dann in der Leber zu Triglyzeriden (TG) verestert. Insbesondere bei einem Engpass auf anderen Verwertungswegen kann dies zu einer exzessiven Fettspeicherung in der Leber und, besonders bei der Katze, zur Entstehung einer hepatischen Lipidose führen.

Bei cholestatischen Leberkrankheiten sinkt die Konzentration von Gallensäuren im Darmlumen. Daraus kann eine Malabsorption von Lipiden, fettlöslichen Vitaminen und einigen Mineralstoffen resultieren. Gallensäuren sind an der Mizellenbildung beteiligt und erleichtern dadurch die Verdauung und Absorption langkettiger TG, der überwiegend in Diäten vorkommenden Lipidform. Einige TG aus der Nahrung können jedoch auch bei vollständigem Fehlen von Gallensäuren absorbiert werden.⁸ Die Absorption von Cholesterin und fettlöslichen Vitaminen hängt noch stärker von der Mizellenbildung ab, sodass eine verringerte Konzentration von Gallensäuren zu einer Malabsorption führen kann.

E. Stoffwechsel der Vitamine und Spurenelemente

Vitamine

Die Leber produziert die für die Absorption fettlöslicher Vitamine essenziell notwendige Gallenflüssigkeit, speichert Vitamine und wandelt sie in ihre stoffwechselaktiven Formen um. Menschen mit chronischen Leberkrankheiten weisen häufig einen Mangel an Vitaminen des B-Komplexes und an fettlöslichen Vitaminen auf. Derartige Daten fehlen für Hunde und Katzen, es ist jedoch wahrscheinlich, dass ein entsprechender Vitaminmangel auch bei Tieren auftreten kann.

Die Absorption fettlöslicher Vitamine (A, D, E und K) ist von der Anwesenheit von Gallensäuren im Darmlumen abhängig, die die Absorption durch Mizellenbildung unterstützen. Ein Mangel an fettlöslichen Vitaminen kann besonders durch eine Cholestase verursacht werden.¹⁶ Ein Vitamin-K-Mangel ist bei Hunden und Katzen sehr gut bekannt. Er kann sich sehr schnell entwickeln und ist leicht zu diagnostizieren, entweder anhand der Messung verlängerter Blutgerinnungszeiten oder durch den Nachweis einer vermehrten Blutungsneigung. Auch hochgradige hepatozelluläre Erkrankungen können aufgrund einer verminderten Produktion von Gerinnungsfaktoren und/oder einer disseminierten intravasalen Koagulation zu einer Verlängerung der Prothrombinzeit führen. In diesen Fällen sprechen die Patienten jedoch nicht auf Vitamin-K-Gaben an. Ein Vitamin-E-Mangel kann bei einer Cholestase bereits ablaufende Schädigungen der Leber verstärken und fortsetzen, da Vitamin E ein wichtiges, natürlich vorkommendes Antioxidans ist, das eine wichtige Funktion als Fänger von Freien Radikalen ausübt. Vitamine des B-Komplexes befinden sich normalerweise in hohen Konzentrationen in der Leber, wo sie als Coenzyme gespeichert werden. Erkrankungen der Leber verursachen eine Depletion und vermehrte Verluste von Vitamin B über den Harn.

Spurenelemente

Eisen, Zink und Kupfer sind die wichtigsten in der Leber gespeicherten Minerale. Ein Zinkmangel tritt bei Leberkrankheiten sehr häufig auf und entsteht bei mangelhafter Aufnahme über die Nahrung, eingeschränkter intestinaler Absorption und erhöhten Verlusten über den Harn. Zinkmangel wirkt sich nachteilig auf die Funktion des Zentralnervensystems aus und reduziert die Aktivität von Schlüsselenzymen in der Schleimhaut und im hepatischen Harnstoffzyklus. Die Folge ist eine gesteigerte Produktion und eine gestörte Weiterverarbeitung von Ammoniak. Verschiedene Studien haben ergeben, dass eine Zinkergänzung zur Verbesserung des mentalen Zustandes von Menschen mit klinisch manifester HE beiträgt, während sie im Tierversuch hepatoprotektiv wirkt gegen eine Reihe von lebertoxischen Substanzen. Eine diätetische Zinkergänzung schützt ferner gegen Leberzellschäden im Zusammenhang mit einer Akkumulation von Kupfer. Die Leber ist ein Hauptspeicherort für Kupfer, und eine übermäßige Kupferakkumulierung hat hepatotoxische Wirkungen. Beim Bedlington-Terrier und vereinzelt auch bei anderen Rassen gibt es eine erbliche Kupferspeicherkrankheit. Zu einer sekundären Kupferretention kann es auch bei einer Cholestase kommen. Zink hemmt die Kupferabsorption aus dem Magen-Darm-Trakt, indem es Metallthionein induziert, ein Carrierprotein, das mit Kupfer in den Enterozyten eine irreversible Chelatbindung eingeht und dadurch seine Absorption verhindert.³

F. Entgiftung und Ausscheidung

Die Leber ist der Hauptort für die Entgiftung von Nebenprodukten des körpereigenen Intermediärstoffwechsels (z.B. Ammoniak) und von exogen zugeführten und aus dem Magen- Darm-Trakt absorbierten Substanzen, die alle zur Entstehung einer HE beitragen können. Die HE ist ein Syndrom zerebraler Funktionsstörungen, das durch ein akutes Leberversagen, chronische hepatozelluläre Erkrankungen, einen portosystemischen Shunt oder – beim Menschen – durch angeborene Defekte im Harnstoffzyklus verursacht wird. Die genaue Pathogenese ist unbekannt, wahrscheinlich handelt es sich jedoch um ein multifaktorielles Geschehen auf der Grundlage einer Störung der hepatischen Clearance von aus dem Magen-Darm-Trakt stammenden Substanzen (z.B. Ammoniak, GABA) sowie eines veränderten Aminosäurenstoffwechsels, der zu Neurotransmitter- Veränderungen führt.^{13, 15} Ammoniak ist die am häufigsten im Zusammenhang mit einer HE stehende Substanz, obwohl die Ammoniakkonzentration im Serum kaum mit dem Grad der HE korreliert. Seine Neurotoxizität wird möglicherweise durch einen indirekten Effekt verursacht, der durch die Stimulation der Glutaminsynthese entsteht.15

G.Pathogenese der Mangelernährung

Bei akuten Leberkrankheiten können Anorexie und Erbrechen zu einem plötzlichen Gewichtsverlust führen, eine Mangelernährung ist jedoch eher ungewöhnlich. Bei chronischen Leberkrankheiten kann es dagegen durch verschiedene Mechanismen zur Mangelernährung kommen (Tabelle 3). Eine Hauptursache ist die verringerte Nahrungsaufnahme, die häufig krankheitsbedingt ist, die aber durch den Stress bei einer stationären Aufnahme des Patienten und durch eine wenig schmackhafte Diät noch zusätzlich verstärkt werden kann. Aber selbst bei gutem Appetit, der bei Leberpatienten eher selten ist, kann eine Mangelernährung aufgrund einer Malabsorption, eines beschleunigten Proteinabbaus und einer ineffizienten Proteinsynthese entstehen. Eine portale Hypertonie kann aufgrund des erhöhten Drucks im mesenterialen Venensystem zur Entwicklung einer Enteropathie und einer Malabsorption führen. Eine Cholestase hat eine ausgeprägte Malabsorption von Nahrungsfetten und fettlöslichen Vitaminen zur Folge. Das Energiedefizit verstärkt sich noch zusätzlich aufgrund des häufig mit Leberkrankheiten einhergehenden erhöhten Energiebedarfs als sekundäre Folge der Krankheit selbst oder durch damit einhergehende Stresszustände wie Infektionen. Chronische Leberkrankheiten, und hier vor allem die Leberzirrhose, können als persistierende Hungerzustände mit frühzeitiger Rekrutierung alternativer Energieträger betrachtet werden.

3/ Ernährungsmaßnahmen bei Leberkrankheiten

A. Allgemeine Empfehlungen

Diäten für Tiere mit Leberkrankheiten werden am besten für jeden einzelnen Patienten auf die individuellen Bedürfnisse hin zusammengestellt. Im Allgemeinen entspricht der Nährstoffbedarf eines Leberpatienten dem eines gesunden Tieres unter normalen Bedingungen oder er übersteigt diesen. Der Bedarf an Energie, Eiweiß und bestimmten Spurenelementen ist jedoch möglicherweise höher als bei gesunden Tieren. Zum einen liegt dies am gesteigerten Bedarf der in Regeneration befindlichen Hepatozyten, zum anderen an der gleichzeitig beeinträchtigten Absorption und Speicherung von Nährstoffen. Leberpatienten sollten mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt erhalten. Die Schmackhaftigkeit der Nahrung ist von großer Bedeutung, da Tiere mit Leberkrankheiten in der Regel einen verringerten Appetit haben.

Ein spezielles Fütterungsmanagement ist hauptsächlich bei Patienten mit chronischen Leberkrankheiten von Bedeutung. Akute Leberkrankheiten erfordern dagegen keine speziellen Maßnahmen; eine Ausnahme bildet das perakute Leberversagen im Zusammenhang mit einer HE. Unter diesen Umständen darf die Proteinzufuhr über die Nahrung nicht zu stark eingeschränkt werden, da dies eine vermehrte endogene Ammoniakproduktion aus dem Abbau körpereigener Proteine zur Folge haben könnte.

B. Energiebedarf

Die Diät sollte ausreichend Kalorien aus Nicht-Proteinquellen liefern, damit nicht Aminosäuren zur Energiegewinnung herangezogen werden und um den Bedarf an Glukoneogenese zu reduzieren und eine Wiederauffüllung der Glykogenspeicher der Leber zu gewährleisten. Die Form der Energiebereitstellung hängt wesentlich davon ab, ob eine ausgeprägte Cholestase vorliegt. Normalerweise ist Fett der am besten geeignete Energieträger, da es die Schmackhaftigkeit der Nahrung steigert und eine höhere Energiedichte besitzt und somit vor allem bei Tieren mit geringem Appetit von Vorteil ist. Eine Indikation für Diäten mit niedrigem Fettgehalt besteht lediglich bei Patienten mit ausgeprägter Cholestase.

Die verabreichte Futtermenge sollte zunächst auf einer Schätzung des Energiebedarfs für den Patienten basieren. Bei Tieren mit chronischer Lebererkrankung wird im Allgemeinen von einem hypermetabolischen Zustand ausgegangen, während der Protein- und Energiebedarf bei akuten Lebererkrankungen erhöht ist, um die Geweberegeneration zu unterstützen. Klinisch lässt sich der geeignete Kaloriengehalt der Diät im Allgemeinen über die Kontrolle des Körpergewichts beurteilen, obwohl diese Methode bei Vorliegen eines Aszites zu fehlerhaften Einschätzungen führen kann. Es mag wünschenswert erscheinen, einem geschwächten Patienten zusätzliche Energie zuzuführen, um den Gewichtsverlust auszugleichen. Bei einer hochgradigen Leberinsuffizienz sollte dies jedoch vermieden werden, da zusätzliche Energie lediglich eine zusätzliche Belastung für die erkrankte Leber bedeutet.¹² Ziel ist es, einen weiteren Gewichtsverlust zu vermeiden und das optimale Körpergewicht zu erreichen oder aufrechtzuhalten.

C. Proteinbedarf

Über den Proteinbedarf von Patienten mit Leberkrankheiten gibt es kontroverse Aussagen; häufig wird der Proteingehalt der Nahrung fälschlicherweise herabgesetzt, um einer Hyperammonämie entgegenzuwirken. Viele dieser Patienten haben jedoch einen erhöhten Proteinbedarf, und diese proteinrestriktive Fütterungspraxis kann zu einem Eiweißmangel mit gesteigertem Abbau endogener Proteine, zu Verlust an Gewicht und Muskelmasse und zur Hypalbuminämie5 führen. Ebenso wichtig ist es, in ausreichendem Maße Energie aus einer Nichteiweißquelle zu füttern, da anderenfalls zur Deckung des Energiebedarfs teilweise körpereigene Proteine herangezogen werden. Auf der anderen Seite hat eine Fütterung übermäßiger Proteinmengen schädliche Auswirkungen, da die überschüssigen Aminosäuren für den Energiestoffwechsel benutzt werden und als Nebenprodukt Ammoniak gebildet wird, welches von diesen leberkranken Tieren nicht in ausreichendem Maße entgiftet werden kann.

Die von Hunden mit Leberkrankheiten benötigte Proteinmenge wurde in experimentellen Studien ermittelt und beträgt mindestens 2,1g biologisch hochwertiges Protein pro kg Körpergewicht. ⁵ Dies entspricht dem Proteingehalt, der in Diäten für Hunde mit chronischen Nierenkrankheiten empfohlen wird (2,0 –2,2g/kgKG; 10 bis 14% der Kalorien in Form von Protein). Für Hunde mit Leberkrankheiten sind diese Diäten jedoch nicht optimal, da ihr Proteinbedarf häufig über diesem Mindestbedarf liegt. Eine wesentliche Voraussetzung für die Regeneration der Leber ist eine positive Stickstoffbilanz. Es ist daher ratsam, die Proteinaufnahme bei Leberpatienten, ausgehend von diesem Mindestwert, schrittweise zu steigern, solange keine Anzeichen einer HE vorhanden sind. Die Proteintoleranz kann durch begleitende Therapiemaßnahmen wie die orale Gabe von Antibiotika und Lactulose erhöht werden.

In der Praxis empfiehlt es sich, zunächst eine proteinreduzierte Diät zu füttern und den Proteingehalt anschließend allmählich schrittweise durch Zumischung einer hochverdaulichen Diät zu erhöhen. Der Patient sollte unter regelmäßiger Beobachtung stehen und die höchstmögliche Proteinmenge erhalten, die er verträgt. Bei Patienten mit einer stabilen chronischen Leberkrankheit sollte versucht werden, normale Proteinmengen über das Futter zuzuführen. Lediglich bei Tieren mit hochgradiger Leberfunktionsstörung und HE sollte der Proteingehalt herabgesetzt werden.

Die Qualität und die Quelle des Proteins sind von großer Bedeutung: Die Proteine müssen qualitativ hochwertig und hochverdaulich sein und einen Aminosäurengehalt haben, der dem Bedarf der Tiere weitgehend entspricht. Im Allgemeinen sind Proteine tierischer Herkunft höherwertig als Proteine pflanzlicher Herkunft. Menschen mit HE vertragen pflanzliche Proteine oder Proteine aus Molkereiprodukten besser als tierische Proteine aus Fleisch. Bei Kleintieren liegen hierüber noch keine Erkenntnisse vor, aus einer frühen Studie an Hunden mit einem experimente¹¹ erzeugten portosystemischen Shunt geht jedoch hervor, dass diese Tiere Diäten auf Milchbasis besser vertragen als entsprechende Produkte auf Fleischbasis. Eine Diät auf Caseinbasis erwies sich bei der Behandlung von klinischen Patienten mit Lebererkrankungen als hilfreich.^{6, 17} Mögliche Gründe für die Vorteile pflanzlicher Proteine sind ihr niedriger Gehalt an aromatischen Aminosäuren und Methionin sowie der höhere Fasergehalt, der die Darmpassagezeit verringert und die Einbindung von Stickstoff in Darmbakterien und seine Ausscheidung über diese Bakterien fördert. Der mögliche Nutzen von Molkereiprodukten hängt mit ihrem Einfluss auf die Darmpassage und den Darm-pHWert sowie mit ihrer abweichenden Zusammensetzung der Aminosäuren zusammen. Die ausschließliche Verwendung von Diäten auf der Basis von Milch- oder Pflanzenproteinen ist für Hunde und Katzen nicht zu befürworten, da diese in der Regel eine geringe Schmackhaftigkeit aufweisen oder eine Diarrhoe verursachen können.

Bei Menschen und Hunden mit Lebererkrankungen wurden mit verzweigtkettigen Aminosäuren angereicherte Diäten verabreicht, um so das Aminosäurenspektrum im Plasma zu normalisieren. Dadurch sollten die Stickstoffbilanz verbessert und die Symptome der Hepatoenzephalopathie gebessert werden. Die Ergebnisse dieser Maßnahme waren sehr unterschiedlich. Möglicherweise bringen Produkte mit hohem Gehalt an verzweigtkettigen Aminosäuren und niedrigem Anteil an aromatischen Aminosäuren in der Routinebehandlung der HE keine entscheidenden Vorteile. Eine Zugabe verzweigtkettiger Aminosäuren kann jedoch bei der diätetischen Behandlung von Patienten mit hochgradiger Enzephalopathie von Nutzen sein, die bei Standardprodukten eine Proteinunverträglichkeit aufweisen.^{9, 13} Über entsprechende Untersuchungen mit Hunden und Katzen ist nichts bekannt. Aufgrund der hohen Kosten und ihrer umstrittenen Wirksamkeit kann der Einsatz von Lösungen mit verzweigtkettigen Aminosäuren in der Veterinärmedizin noch nicht empfohlen werden.

D. Kohlenhydratbedarf

Ein veränderter Kohlenhydratstoffwechsel bei Hunden mit Leberkrankheiten manifestiert sich gewöhnlich in Form von Blutzuckerschwankungen. Es empfiehlt sich, Hunde mit Neigung zur Hypoglykämie über den Tag verteilt mit mehreren kleinen Portionen sowie einem zusätzlichen Snack am Abend zu füttern. Der Zusatz von Glukose zur Nahrung kann im Rahmen einer HE hilfreich sein, da dadurch die zerebrale Aufnahme aromatischer Aminosäuren sinkt und die Aufnahme von Ammoniak durch die Muskulatur angeregt wird. Generell sollte der Großteil der Kohlenhydrate in Form von komplexen Kohlenhydraten zugeführt werden, da diese den postprandialen Blutzuckeranstieg abschwächen und den Glukosetransport zur Leber verlängern. Insgesamt sollten maximal 20% bis 30% der Energie in Form von Kohlenhydraten geliefert werden.²

E. Fettbedarf

Fett ist eine wichtige Energiequelle und erhöht darüber hinaus die Schmackhaftigkeit des Futters. Eine Fettrestriktion wird nur bei Patienten mit hochgradiger Steatorrhoe empfohlen; sie ist gewöhnlich nur dann notwendig, wenn eine nahezu vollständige Gallengangsobstruktion vorliegt. In solchen Fällen kann durch den Ersatz von langkettigen Triglyzeriden (TG) durch mittelkettige TG, die trotz Gallensäuremangels leichter absorbiert werden, Energie bereitgestellt sowie die Versorgung mit fettlöslichen Vitaminen aufrechterhalten werden. Zur Sicherung einer adäquaten Versorgung mit essenziellen Fettsäuren muss jedoch weiterhin eine gewisse Menge an langkettigen TG in der Nahrung enthalten sein (z.B. zwischen 5 und 10% von der Trockenmasse).¹⁰ Die Zufuhr mittelkettiger TG kann in Form von entsprechendem Öl oder dem einfachen Kokosnussöl erfolgen. Allerdings sollten sie nicht mehr als 50% des Gesamtfettgehaltes entsprechen. Bei Hunden, die zu einer HE neigen, sollten mittelkettige TG nur mit Vorsicht gegeben werden.

Durch die Anreicherung der Nahrung mit gesättigten Fettsäuren wie z.B. Palmöl oder Maisöl konnte beim Menschen der Schweregrad alkoholbedingter Lebererkrankungen verringert werden, wahrscheinlich über eine Reduzierung der Lipidperoxidation. ¹⁴ Dagegen zeigte die Anreicherung der Nahrung mit Omega-3-Fettsäuren, z.B. Fischöl, keine entsprechenden Wirkungen. Die diätetische Behandlung mit gesättigten Fettsäuren wurde bei Kleintieren noch nicht bewertet, könnte sich jedoch in der Zukunft bei Patienten mit akuten Hepatopathien als nützlich erweisen.

F. Faserbedarf

Die Ergänzung der Nahrung mit löslichen Fasern, wie z.B. Pektin, kann in der Behandlung der HE hilfreich sein. Der bakterielle Abbau löslicher Fasern im Kolon verstärkt die Stickstoffausscheidung über den Kot, und die Ansäuerung im Darmlumen aufgrund der Gärungsprodukte führt zum Abfangen von überschüssigem Ammoniak. Hierdurch wird der enterohepatische Stickstoffkreislauf abgeschwächt, mit dem Resultat, dass die Ammoniakproduktion und -absorption abnehmen. Die Ergänzung von Fasern erfolgt über eine Zugabe von Psyllium (1–3 Teelöffel täglich unter das Futter gemischt), welches vorwiegend lösliche, aber auch einige unlösliche Faserbestandteile enthält. Unlösliche Fasern sind ebenfalls von Nutzen, da sie dem Kot Volumen verleihen und einer Verstopfung vorbeugen, die zur Verschlechterung einer HE führen kann.

G. Bedarf an Spurennährstoffen

Vitamine

Im Hinblick auf einen möglichen Ergänzungsbedarf bei Patienten mit Leberkrankheiten ist Vitamin K das wichtigste fettlösliche Vitamin. Durch einen Vitamin-K-Mangel verursachte Koagulopathien werden mit zwei oder drei Dosen Vitamin K1 (0,5–1,0mg/kgKG s.c. alle 12 Stunden) behandelt. Bei chronischen Krankheiten mit Verdacht auf eine dauerhafte Vitamin-K-Unterversorgung kann dieselbe Dosis erneut in Abständen von 1–3 Wochen verabreicht werden. Bei Katzen sollte eine Vitamin-K-Zufuhr nur mit Vorsicht erfolgen, da sie zu einer oxidativen Schädigung von Erythrozyten und nachfolgender hämolytischer Anämie führen kann.
Vitamin E hat eine wichtige Funktion für den Schutz der Leber vor fortgesetzten Schädigungen durch Freie Radikale oder durch oxidative Schädigungen, die nach neueren Erkenntnissen vermutlich ätiologisch sehr bedeutsam sind bei einer zunehmenden Zahl von Leberkrankheiten wie der akuten und chronischen Hepatitis, Fibrose sowie Cholestase.^{4, 7} Eine Vitamin-E-Ergänzung mit einer Dosis zwischen 10 und 100 IU/kgKG pro Tag wird allerdings gegenwärtig nur bei Vorliegen einer hochgradigen Cholestase mit möglicherweise eingeschränkter Vitamin-E-Absorption empfohlen.

Über den Sinn einer zusätzlichen Gabe wasserlöslicher Vitamine wird kontrovers diskutiert. Basierend auf den Empfehlungen aus der Humanmedizin raten manche Kliniker zu einer Vitamin-B-Ergänzung in der doppelten Menge des Erhaltungsbedarfs. Wahrscheinlich ist es jedoch sicherer, Tieren, die ausschließlich mit kommerziellem Tierfutter ernährt werden, keine zusätzlichen Vitamine zu verabreichen. Dagegen sollten Tiere, die mit zu Hause selbst hergestelltem Futter ernährt werden, ausreichend mit vollwertigen Vitamin- und Mineralstoffergänzungen in üblichen Dosen versorgt werden. Anorektische Tiere, und besonders anorektische Katzen, können jedoch zusätzliche Vitamin-B-Gaben benötigen.
Mineralstoffe

Eine ergänzende Zufuhr von Zink, das antifibrotische Eigenschaften besitzt, kann die Peroxidation von Lipiden verringern und den Schweregrad einer HE abmildern. Die Ergänzung der Diät mit Zink bei Patienten mit hochgradigen Leberkrankheiten erfolgt empirisch in der gleichen Dosierung, die auch bei Hunden mit kupferbedingten Hepatopathien verwendet werden. Als Nahrungsergänzung werden Zinkazetat (2mg/kgKG pro Tag), Zinkglukonat (3mg/kgKG pro Tag) oder Zinksulfat (2mg/kgKG pro Tag) eingesetzt und auf zwei oder drei Dosen über den Tag aufgeteilt. Vor Beginn und in regelmäßigen Abständen nach Therapiebeginn sollten die Zinkkonzentrationen im Serum kontrolliert werden, um eine iatrogene Zinkintoxikation zu vermeiden. Eine Zinkbehandlung spielt insbesondere bei der angeborenen Kupferspeicherkrankheit des Bedlington-Terriers eine wichtige Rolle.3 Bei Hunden mit stark erhöhten Kupferwerten in der Leber (> 2.000 ppm; physiologisch sind weniger als 400ppm) sollte vor Beginn einer Langzeittherapie zunächst über einen Zeitraum von 2–4 Monaten eine teilweise Kupferausscheidung mit Hilfe von Chelatbildnern wie D-Penicillamin erfolgen. Eine Kupferrestriktion in der Nahrung hat keine entscheidende Wirkung auf die Reduktion der Kupferaufnahme, kupferreiche Nahrungsmittel wie z.B. Schalentiere, Innereien sowie Nüsse sollten dennoch gemieden werden. Zu einer Kupferanreicherung in der Leber kann es auch bei einer hochgradigen Cholestase kommen. Selten übersteigen die Kupferwerte dabei jedoch Werte von 2.000ppm. Die Behandlung schließt in diesen Fällen das Vorgehen gegen die primäre Ursache und Maßnahmen zur Reduzierung des angereicherten Kupfers ein. Eine Natriumrestriktion kann bei Patienten mit Aszites notwendig sein, führt jedoch auch zu einer Verringerung der Schmackhaftigkeit des Futters.

H. Fütterungsmanagement

Die Bewertung der Ernährungssituation eines Patienten erfolgt anhand der Anamnese und des klinischen Zustandes des Patienten unter Berücksichtigung der Fütterungsanamnese. Anhand dieser Befunde wird entschieden, ob eine Ernährungsumstellung notwendig ist, und die Höhe des Kalorienbedarfs wird berechnet. Der tägliche Erhaltungsbedarf des Hundes (kcal) wird mit der Formel 125xKG0,75 berechnet, wobei KG für das Körpergewicht in Kilogramm steht.¹ Bei Leberkrankheiten muss das Resultat je nach Grad der Erkrankung und der Belastung der Leber mit dem Faktor 1,2–1,5 multipliziert werden. Umstellungen in der Ernährung sollten grundsätzlich sehr langsam und schrittweise erfolgen.

Tiere mit Leberkrankheiten sind häufig inappetent oder anorektisch. Aus diesem Grund sollten sämtliche Anstrengungen unternommen werden, diese Patienten zu einer freiwilligen Nahrungsaufnahme zu bewegen. Das Futter sollte schmackhaft und frisch zubereitet sein, eventuell leicht erwärmt, und in mehreren kleinen Portionen über den Tag verteilt angeboten werden. Benzodiazepine zum Appetitanregen sind zu vermeiden, da sie eine HE verstärken können. Tiere, die dauerhaft die Nahrungsaufnahme verweigern oder unzureichende Mengen zur Deckung des Mindestbedarfs zu sich nehmen, müssen möglicherweise über eine Sonde ernährt werden. Gewöhnlich geschieht dies zunächst über eine durch die Nase in den Magen eingeführte Verweilsonde, um den Teufelskreis aus übermäßigem Muskelabbau und Verschlimmerung der klinischen Symptome bei der Leberinsuffizienz aufzuhalten.

Kommerzielle Diäten sind selbst hergestellten Futtermitteln vorzuziehen, da sie nährstoffmäßig vollwertig sind. Es gibt jetzt spezielle Leberdiäten für Hunde, die den Produkten für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz vorzuziehen sind, da sie die speziellen Bedürfnisse von Leberpatienten berücksichtigen. Generell sollten Leberdiäten leicht verdaulich sein und eine hohe Energiedichte in Form von Fetten und Kohlenhydraten aufweisen (Tabelle 4). Eine moderate Proteinrestriktion kann bei Hunden mit Neigung zur HE erforderlich sein, das Protein muss jedoch qualitativ sehr hochwertig sein. Zudem sollte der Gehalt an wasserlöslichen Vitaminen im oberen Normalbereich oder darüber liegen, der Zinkgehalt sollte erhöht, der Kupfer- und Natriumgehalt dagegen eingeschränkt werden. Ferner empfiehlt sich ein moderater Gehalt an vorwiegend löslichen Fasern. Katzen mit Leberkrankheiten können in vielen Fällen mit einem normalen, qualitativ hochwertigen kommerziellen Katzenfutter ernährt werden. Eine Proteinrestriktion sollte bei Katzen möglichst unterbleiben. Das Gleiche gilt auch für Hunde mit akuten entzündlichen Leberkrankheiten oder Lebernekrosen.

Bei diesen Patienten sollten fortlaufend das Körpergewicht und der Allgemeinzustand überwacht werden. Auch eine Kontrolle der Albumin- und Kreatinin-Plasmawerte sowie von Hämatokrit, Leberenzymen, Cholesterin- und Glukosespiegeln sollte regelmäßig erfolgen.

4/ Spezielle Empfehlungen

A. Hepatoenzephalopathie (HE)

Die klinischen Symptome einer HE können sehr vage und unspezifisch sein. Sie reichen von einer einfachen Anorexie bis hin zu stark ausgeprägten neurologischen Funktionsausfällen. Für die Prognose ist es wichtig, bei den Patienten bereits im Frühstadium der Erkrankung möglichst viele klinische Verdachtsmomente richtig zu interpretieren, da eine frühzeitige und geeignete Behandlung der HE den Zustand des Patienten wesentlich verbessern und unter Umständen seinen Appetit wiederherstellen kann. Generell ist es bei Patienten mit Leberinsuffizienz wichtig, das Körpergewicht aufrechtzuerhalten und Komplikationen zu vermeiden, die eine HE auslösen oder verstärken könnten. So können z.B. ein vermehrter Muskelabbau, Infektionen, Blutungen im Magen-Darm-Trakt, Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichtes und hypokaliämische Zustände eine enzephalopathische Krise auslösen.

Patienten mit klinischen Symptomen einer HE erhalten zunächst eine proteinreduzierte Diät. Eine gleichzeitige medikamentöse Behandlung (z.B. mit Lactulose, Neomycin oder Metronidazol) kann die Proteintoleranz des Patienten erhöhen. Zeigt der Patient keine neurologischen Symptome mehr, kann der Proteingehalt der Nahrung nach und nach vorsichtig in ein- oder zweiwöchentlichen Intervallen erhöht werden. Außer im Falle einer rezidivierenden Enzephalopathie sollte das Tier schließlich die zur Deckung des normalen Erhaltungsbedarfs notwendige Proteinmenge erhalten. Die Futtermenge sollte in vielen kleinen Portionen über den Tag verteilt gefüttert werden. Die Serumproteine müssen regelmäßig überwacht werden, um die Entstehung einer Hypalbuminämie zu erkennen und zu vermeiden. Falls eine Hypalbuminämie auftritt, muss der Proteingehalt der Nahrung unbedingt erhöht werden. Unterstützend wirken dann eventuell aggressivere zusätzliche Therapiemaßnahmen (s.o).

Wenn die HE trotz der proteinreduzierten Diät und zusätzlicher medikamentöser Maßnahmen fortbesteht, kann möglicherweise der Ersatz der aus Fleisch stammenden Proteine durch hochverdauliches pflanzliches Eiweiß (z.B. Sojabohnen) und/oder Milchprotein (z.B. Casein, Hüttenkäse) zum Erfolg führen. Auch der Zusatz von löslichen Fasern kann erfolgreich sein durch die damit verbundene Ansäuerung des Koloninhaltes und die Reduzierung der Ammoniakabsorption – ein Hauptmechanismus der Lactuloseaktivität.

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